HomeMedisch WoordenboekLinksSitemapContact

1.5.2 Aanmelden

Gebuik het onderstaande formulier om U aan te melden.
Als diegene die het lidmaatschap aanvraagt ook zelf patient is, vul dan bij "Administratieve Gegevens" in het vakje "naam lid/contactpersoon" idem in.
U kunt het zelfde formulier ook gebruiken om Uw persoonlijke gegevens te wijzigen of om Uw lidmaatschap op te zeggen.

Heeft U nog andere vragen dan kunt U ons bereiken via email op:

info@cmp-vlaanderen.be

 

Gegevens Patient

Naam Patient:

Geslacht:

man

vrouw

Geboortedatum:

Ziekte:

Multiple Myeloom

Waldenström

Administratieve Gegevens

Naam Lid/Contactpersoon:

Geslacht:

man

vrouw

Straat + nummer :

Gemeente:

Postcode:

Telefoonnummer:

Mobiel:

E-mail:

Reden:

Nieuw Lid

Wijziging

Afzeggen