HomeMedisch WoordenboekLinksSitemapContact

4.7 Patiëntenkaart aanvragen

Als multipel mueloompatiënt is het belangrijk dat u uw gezondheid en de behandelingen die u krijgt zeer goed zelf mee opvolgt. In sommige omstandigheden is dit niet altijd vanzelfsprekend. U vergeet vb. belangrijke zaken te vermelden bij een bezoek aan de huisarts of tandarts, u bent al eens in een crisissituatie waarbij u helemaal niet denkt aan wat goed voor u is of niet …
Daarom hebben we eraan gedacht om een patiëntenkaart te maken waarop uw persoonlijke gegevens vermeld staan én enkele belangrijke tips voor onze hulpverleners.

Alle lotgenoten die graag over zo’n kaart beschikken, kunnen onderstaand formulier invullen met de eigen gegevens, dit doorsturen aan ons, wij zorgen ervoor dat de kaart aan u wordt bezorgd.

 

aanvraag voor mijn eerste patiŽntenkaart
aanvraag voor een aanpassing van mijn patiŽntenkaart
aanvraag voor een anderstalige patiŽntenkaart:

Frans

Engels

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Geboortedatum:

Geslacht:

man

vrouw

Straat + nummer :

Postcode + gemeente:

Telefoon:

Contactpersoon:

Telefoon:

Bloedgroep:

Centrale katheder:

ja

nee

AllergieŽn:

Nierprobleem/andere:

Ziekenhuis:

 

Arts:

Telefoon: